\u00c9 crucial que haja autonomia de vontade na conduta do paciente, ou seja, estamos frente a um ser como agente \u00fanico de seus pr\u00f3prios atos, n\u00e3o transferindo a outrem a responsabilidade moral pelos seus atos, assim, tendo espontaneidade da a\u00e7\u00e3o em seu agir.<\/p>\n
A cren\u00e7a, a vontade e os valores morais de um paciente imp\u00f5e-se que sejam respeitados. Na sociedade moderna os direitos individuais, na \u00e1rea da sa\u00fade, t\u00eam sofrido um impulso e valoriza\u00e7\u00e3o consider\u00e1veis.<\/p>\n
H\u00e1 uma exig\u00eancia, cada vez maior, da sociedade que a autonomia, a autodetermina\u00e7\u00e3o, do paciente seja respeitada. Isso implica em conhecimento. N\u00e3o pode haver ignor\u00e2ncia por parte do paciente sobre os atos m\u00e9dicos. Ele tem que ser instru\u00eddo. As decis\u00f5es do paciente t\u00eam que vir acompanhadas de um suficiente grau de reflex\u00e3o. O consentimento \u00e9 uma escolha volunt\u00e1ria, advinda desta reflex\u00e3o baseada, al\u00e9m do conhecimento, em valores pr\u00f3prios. E, para refletir, tem que ter instrumentos para executar este racioc\u00ednio racional, n\u00e3o de pura emo\u00e7\u00e3o, por isto a necessidade de conhecimento por parte do paciente.<\/p>\n
O ignorante sobre algo n\u00e3o \u00e9 livre para escolher, para decidir, n\u00e3o tem independ\u00eancia nas suas op\u00e7\u00f5es pela ignor\u00e2ncia que tem sobre os fatos. Para pensar, decidir, agir de maneira aut\u00f4noma, o paciente tem que estar munido dos instrumentos para poder faz\u00ea-lo. Compete ao m\u00e9dico intrui-lo, orient\u00e1-lo, sem coer\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
A omiss\u00e3o do m\u00e9dico, no caso, caracteriza um ato omissivo culposo. O profissional m\u00e9dico que n\u00e3o fornecer ao paciente as verdades corretas, para que em cima destas o paciente tome uma decis\u00e3o independente, n\u00e3o est\u00e1 respeitando a autonomia do paciente, incorrendo, assim, em um agir culposo, pelo qual \u00e9 pass\u00edvel de ser responsabilizado.<\/p>\n
O dever de informa\u00e7\u00e3o \u00e9 uma das regras primordiais da atividade m\u00e9dica. O m\u00e9dico est\u00e1 proibido de deixar de informar o paciente sobre as condi\u00e7\u00f5es em que vai se estabelecer o seu tratamento. H\u00e1 que se contar com o consentimento do paciente, para a realiza\u00e7\u00e3o dos atos que v\u00e3o levar \u00e0 sua cura, mas este deve estar, sempre, informado convenientemente das condi\u00e7\u00f5es em que v\u00e3o se realizar estes atos. \u00c9, indispens\u00e1vel, pois, o consentimento informado na rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente. Envolve um di\u00e1logo, de car\u00e1ter cogente, entre o m\u00e9dico e o seu paciente. A falta de consentimento informado caracteriza uma neglig\u00eancia do m\u00e9dico. O consentimento informado \u00e9 parte integrante do ato m\u00e9dico. N\u00e3o pode faltar. Se retiver algum dado necess\u00e1rio para que seu paciente tenha condi\u00e7\u00f5es de emitir um consentimento informado, de forma inteligente em rela\u00e7\u00e3o ao que lhe \u00e9 colocado como forma de tratamento, o m\u00e9dico pode ser responsabilizado legalmente por esta omiss\u00e3o. Se n\u00e3o houver a informa\u00e7\u00e3o de maneira conveniente, n\u00e3o se pode falar que houve o consentimento informado. A informa\u00e7\u00e3o e o consentimento correm irmamente unidos, sem um n\u00e3o se pode dizer que houve o outro. A informa\u00e7\u00e3o n\u00e3o deve ser apenas razo\u00e1vel. Ela deve ser suficiente para que o paciente tenha um entendimento suficiente das diversas op\u00e7\u00f5es que se lhe apresentam, podendo, assim, decidir sobre seus objetivos pessoais.<\/p>\n
O m\u00e9dico ao instruir, informar, o paciente deve levar em considera\u00e7\u00e3o que h\u00e1 diversas maneiras de esclarec\u00ea-lo. H\u00e1 extrema variabilidade no consentimento informado. O que vige, portanto, \u00e9 a n\u00e3o uniformidade na maneira de se informar ao paciente sobre as caracter\u00edsticas do seu atendimento. Al\u00e9m disso, uma exposi\u00e7\u00e3o completa seria bastante dif\u00edcil de conseguir, o que \u00e9 bem f\u00e1cil de entender. O grau de compreens\u00e3o de cada paciente contribui para isto, pois \u00e9 vari\u00e1vel de um para outro. Tudo isto, faz esta transmiss\u00e3o de ensinamentos, revestir-se de uma acentuada complexidade, situa\u00e7\u00e3o para a qual o m\u00e9dico deve estar preparado, adaptando as suas elucida\u00e7\u00f5es ao grau de discernimento de quem recebe, em cada caso, a sua explana\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Pode haver impossibilidade f\u00edsica, por exemplo, inconsci\u00eancia do paciente, ou impossibilidade legal, como a menoridade. Como o princ\u00edpio do respeitos \u00e0s pessoas estatui que as pessoas com autonomia reduzida devem ser protegidas. estas impossibilidades t\u00eam que ser supridas, ou seja, os respons\u00e1veis legais por estas pessoas suprir\u00e3o com sua permiss\u00e3o, devidamente informados, o consentimento para a realiza\u00e7\u00e3o dos atos m\u00e9dicos que se fizerem necess\u00e1rios. Entenda-se bem, pois \u00e9 basilar, que quem consente tem que ter capacidade legal para faz\u00ea-lo.<\/p>\n
Pode mesmo haver impossibilidade temporal para o consentimento informado, como nas urg\u00eancias e emerg\u00eancias. O grau de risco de algum preju\u00edzo ao paciente, determinar\u00e1 at\u00e9 onde deve ir a interven\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico, sem um pr\u00e9vio consentimento por parte deste. Mas, o risco de vida, sem d\u00favida, \u00e9 mandat\u00f3rio em impor a obrigatoriedade de agir ao m\u00e9dico, mesmo sem consentimento do paciente, at\u00e9, conforme o caso, com sua oposi\u00e7\u00e3o. Pode-se, at\u00e9, afirmar que, segundo o direito penal brasileiro, caracteriza-se nesta situa\u00e7\u00e3o uma causa supralegal de exclus\u00e3o da culpabilidade, a “inexigibilidade de conduta diversa”. \u00c9, neste caso, impositiva a pr\u00e1tica de um determinado ato por parte do m\u00e9dico, n\u00e3o podendo ser inculpado por este, tamb\u00e9m como prev\u00ea, expressamente, o C\u00f3digo Penal Brasileiro, em seus artigos 23, inciso I e 24, como excludente da antijuricidade, da ilicitude, ou seja, o agir de algu\u00e9m em “estado de necessidade”. No caso, para salvar a vida de outrem. Tudo isto, refor\u00e7ado pelo car\u00e1ter expl\u00edcito do artigo146 do nosso C\u00f3digo Penal, que diz no seu par\u00e1grafo 3\u00b0, inciso I: “N\u00e3o se compreendem nas disposi\u00e7\u00f5es deste artigo: I – a interven\u00e7\u00e3o m\u00e9dica ou cir\u00fargica, sem o consentimento do paciente ou de seu representante, se justificada por iminente perigo de vida;”. Portanto o constrangimento ilegal – crime contra a liberdade pessoal – previsto no “caput” do referido artigo 146, n\u00e3o se aplica ao m\u00e9dico na eventualidade de haver iminente risco de vida. Mas, se n\u00e3o bastasse, o nosso direito positivo admite tamb\u00e9m o estado de necessidade, dando este, ao m\u00e9dico, n\u00e3o s\u00f3 a autoriza\u00e7\u00e3o, mas, inclusive, impondo-lhe, nos casos em que ele se configure, o dever de agir, para preservar o bem maior, a vida do paciente. O risco de morte, ou, at\u00e9 mesmo, de les\u00e3o f\u00edsica, libera o m\u00e9dico de saber a vontade do paciente. Se n\u00e3o consegue convencer o paciente, s\u00f3 resta ao m\u00e9dico intervir contra a vontade do mesmo, para preservar sua integridade f\u00edsica, sua vida.<\/p>\n
O consentimento informado pode ser oral ou escrito, mas a forma escrita, principalmente do ponto de vista legal, \u00e9 a mais recomend\u00e1vel. A forma escrita tem um formato externo que permite um reconhecimento por outros interessados, se for o caso. Na pr\u00e1tica, sempre haver\u00e1 uma conjuga\u00e7\u00e3o, ao se utilizar a forma escrita, com a forma oral de consentimento informado, at\u00e9, pela complexidade da explana\u00e7\u00e3o de certas situa\u00e7\u00f5es e atos m\u00e9dicos. At\u00e9, pode ser o consentimento presumido, se \u00f3bvio – f\u00e1cil de constatar – que o paciente, se consultado, concordaria com o ato m\u00e9dico.<\/p>\n
Todo consentimento informado apresenta-se, necessariamente, composto de um conte\u00fado em informa\u00e7\u00f5es fornecidas pelo m\u00e9dico ao paciente, necessita que haja compreens\u00e3o destas informa\u00e7\u00f5es por parte do paciente, deve ser volunt\u00e1ria a decis\u00e3o do paciente e esta delibera\u00e7\u00e3o do paciente tem que se expressar em um consentimento, uma aquiesc\u00eancia. A Confedera\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Latino-Americana e do Caribe – CONFEMEL, em sua 3\u00aa Assembl\u00e9ia Ordin\u00e1ria, realizada na cidade de Santa Marta, na Col\u00f4mbia, em 10 de dezembro de 1999, como parte da Declara\u00e7\u00e3o sobre a Responsabilidade Legal do Exerc\u00edcio da Medicina, estabelece que se promova como a\u00e7\u00e3o imprescind\u00edvel ao exerc\u00edcio da medicina, entre outras, a “Utiliza\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica do consentimento id\u00f4neo, e ante uma comunica\u00e7\u00e3o clara, acess\u00edvel, respeitosa da autonomia do paciente”. Tamb\u00e9m na Declara\u00e7\u00e3o de Princ\u00edpios \u00c9ticos Fundamentais da CONFEMEL estatu\u00eddo est\u00e1 que “\u00c9 direito do paciente decidir livremente a respeito da execu\u00e7\u00e3o de pr\u00e1ticas diagn\u00f3sticas e terap\u00eauticas”. No mesmo sentido v\u00e3o os artigos 56 e 59 do C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica, que dizem: “\u00c9 vedado ao m\u00e9dico: Art. 56. Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execu\u00e7\u00e3o de pr\u00e1ticas diagn\u00f3sticas ou terap\u00eauticas, salvo em caso de iminente perigo de vida. Art. 59. Deixar de informar ao paciente o diagn\u00f3stico, o progn\u00f3stico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunica\u00e7\u00e3o direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunica\u00e7\u00e3o ser feita ao seu respons\u00e1vel legal”.<\/p>\n
\u00c9 conveniente, que o consentimento seja obtido pr\u00f3ximo \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o do ato m\u00e9dico ao qual se refere, mas com uma dist\u00e2ncia deste que permita uma decis\u00e3o volunt\u00e1ria e esclarecida. Pode ser obtido no mesmo dia, se depender de informa\u00e7\u00f5es adicionais que s\u00f3 se disponibilizem naquele momento. Trata-se de expor ao paciente as alternativas diagn\u00f3sticas , terap\u00eauticas e progn\u00f3sticas de seu caso, de uma maneira que isto lhe seja compreens\u00edvel. Mas, conv\u00e9m, neste ponto, ressaltar, o consentimento informado n\u00e3o descaracteriza, em hip\u00f3tese alguma, responsabilidades profissionais por parte do m\u00e9dico.<\/p>\n
Cabe ao paciente escolher, dentre os tipos que lhe s\u00e3o ofertados pela moderna medicina, qual o tratamento que mais lhe conv\u00e9m. Isto exige a pr\u00e9via informa\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria do m\u00e9dico sobre estes tratamentos. O paciente \u00e9 o leg\u00edtimo dono daquilo sobre o qual estamos decidindo.<\/p>\n
O consentimento informado teve limitada sua utiliza\u00e7\u00e3o, at\u00e9 agora, na pr\u00e1tica , para a ocasi\u00e3o da realiza\u00e7\u00e3o de procedimentos invasivos ou situa\u00e7\u00f5es especiais. Encontra, todavia, atualmente, como recomenda\u00e7\u00e3o, um campo de aplica\u00e7\u00e3o bem mais amplo, inclusive, pelas implica\u00e7\u00f5es legais – omiss\u00e3o, que pode acarretar a sua n\u00e3o formaliza\u00e7\u00e3o em determinado atendimento m\u00e9dico, no caso de eventuais danos ao paciente. O paciente deve ser alertado, como dever do m\u00e9dico, dos riscos mais comuns. Chama-se de “risco residual” \u00e0quelas complica\u00e7\u00f5es menos freq\u00fcentes de acontecerem que, usualmente, n\u00e3o s\u00e3o necess\u00e1rias de se informar ao paciente. Por\u00e9m, mesmo certos acontecimentos, inclu\u00eddos na pouca probabilidade do “risco residual”, devem ter comunicada a sua possibilidade de ocorrerem ao paciente, devido ao grau de preju\u00edzo que a sua ocorr\u00eancia, mesmo pouco prov\u00e1vel, traria ao paciente. Quando se tratar de cirurgia pl\u00e1stica est\u00e9tica a exig\u00eancia, no tocante \u00e0s informa\u00e7\u00f5es que devam ser dadas ao paciente, inclui que deva ser informado, principalmente, dos riscos mais raros do procedimento ao qual vai ser submetido.<\/p>\n
Quando escrito, ou mesmo na exposi\u00e7\u00e3o oral, o consentimento informado deve ser obtido atrav\u00e9s de uma linguagem acess\u00edvel, adaptada a cada tipo de paciente. Isto implica em conhecimentos de psicologia, por parte do m\u00e9dico, para, at\u00e9 mesmo, evitar o uso de express\u00f5es que traumatizem desnecessariamente o paciente. A informa\u00e7\u00e3o deve ser completa, mostrando a realidade, mas, enfatizamos, adaptada \u00e0s condi\u00e7\u00f5es emocionais de cada paciente. Isto exige um conhecimento suficiente da personalidade do paciente, permitindo uma abordagem cl\u00ednica adequada da situa\u00e7\u00e3o, em termos de consentimento informado. \u00c9 conveniente que a explana\u00e7\u00e3o inclua, necessariamente, os benef\u00edcios advindos do tratamento proposto, os poss\u00edveis riscos e tratamentos outros que sejam vi\u00e1veis para o caso. Uma m\u00e1 avalia\u00e7\u00e3o do estado psicol\u00f3gico do paciente pode encontr\u00e1-lo mal preparado para estar ciente do seu estado cl\u00ednico, portanto, para n\u00e3o incorrer em imprud\u00eancia, antes de expor os dados de sua doen\u00e7a ao paciente, o m\u00e9dico deve avaliar a sua possibilidade emocional de receber estas informa\u00e7\u00f5es. Revela\u00e7\u00f5es brutais de diagn\u00f3stico e progn\u00f3stico que o paciente n\u00e3o suporte t\u00eam que ser evitadas. Por vezes, devido \u00e0 complexidade da situa\u00e7\u00e3o m\u00e9dica que se apresenta, para uma explana\u00e7\u00e3o completa, ser\u00e3o necess\u00e1rios v\u00e1rios encontros entre o m\u00e9dico e o paciente e, ou, seu respons\u00e1vel. Este modo de agir, vem ao encontro do paradigma bio\u00e9tico antropol\u00f3gico de que cada pessoa tem como car\u00e1ter ser \u00fanico, n\u00e3o se repetir, sendo aberta \u00e0 interrela\u00e7\u00e3o com os outros e com o mundo, pass\u00edvel de se comunicar e ser solid\u00e1ria em sociedade, merecendo, portanto, uma abordagem sempre individualizada quando se encontre na situa\u00e7\u00e3o de paciente. Falando objetivamente, compete ao m\u00e9dico informar ao paciente ou seu respons\u00e1vel, em linguagem simples, todos os aspectos que envolvem a sua doen\u00e7a.<\/p>\n
O reconhecimento pela sociedade dos direitos fundamentais das pessoas, est\u00e1 repercutindo nas rela\u00e7\u00f5es entre os m\u00e9dicos e os pacientes, levando, cada vez mais, a uma maior emancipa\u00e7\u00e3o do paciente quando se trate de decidir sobre os tratamentos aos quais deseja se submeter. E, para decidir, o paciente tem que ser bem informado. Tudo isto se baseia no princ\u00edpio da autonomia, o princ\u00edpio do respeito \u00e0s pessoas.<\/p>\n
Autor: Neri Tadeu Camara Souza<\/strong><\/p>\n Advogado – direito m\u00e9dico<\/p>\n M\u00e9dico – Resid\u00eancia em Cl\u00ednica M\u00e9dica\/Gastroenterologia – Especializa\u00e7\u00e3o em Administra\u00e7\u00e3o Hospitalar – Especialista em Gastroenterologia pela Associa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Brasileira – Coronel M\u00e9dico da RR da Brigada Militar.<\/p>\n Recebido do autor por e-mail, em 2001<\/p>\n