![\"1143\"](\"http:\/\/antonini.med.br\/home\/wp-content\/uploads\/2013\/05\/1143.gif\")
<\/p>\n<\/p>\n
\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n Base fisiol\u00f3gica<\/strong> Doen\u00e7as associadas ao \u00e1cido \u00farico<\/strong>Doen\u00e7as associadas ao \u00e1cido \u00farico<\/p>\n Gota<\/strong><\/p>\n Mol\u00e9stia metab\u00f3lica genericamente transmitida , \u00e9 caracterizada por um aumento na concentra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico no soro ou no plasma, aumentando no total de \u00e1cido \u00farico no organismo e deposi\u00e7\u00e3o nos tecidos. O aumento da concentra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico no soro ou plasma pode acompanhar um aumento do catabolismo de nucleoprote\u00edna.<\/p>\n \u00c9 o principal metab\u00f3lico das purinas ingeridas pelo homem, e forma-se a partir da xantina por oxida\u00e7\u00e3o pela enzima xantina-oxidase. \u00c9 um \u00e1cido fraco, com pKa em torno de 10,3. Existe nos tecidos sob a forma de uratos que s\u00e3o filtrados nos glom\u00e9rulos e a urina consegue dissolver aproximadamente o dobro da quantidade sol\u00favel em \u00e1gua. No hospital geral, a solicita\u00e7\u00e3o de exame de \u00e1cido \u00farico \u00e9 feita em maior n\u00famero pelas unidades de Quimioterapia de Alto Risco e Transplante de Medula \u00d3ssea, tanto a ambulatorial (quarto andar do anexo B), quanto a unidade de interna\u00e7\u00e3o (d\u00e9cimo quinto andar do Hospital), visto que o \u00e1cido \u00farico (uratos) se eleva muito em tratamentos por drogas quimioter\u00e1picas.<\/p>\n O doseamento do \u00e1cido \u00farico no sangue \u00e9 feito pela leitura espectrofotom\u00e9trica da cor do produto da seguinte rea\u00e7\u00e3o:<\/p>\n O exame de \u00e1cido \u00farico, al\u00e9m de servir de controle nos tratamentos por quimioterapia, tamb\u00e9m \u00e9 necess\u00e1rio para diagn\u00f3stico da gota, visto que esse metab\u00f3lito se deposita nas articula\u00e7\u00f5es provocando edema, inflama\u00e7\u00e3o e at\u00e9 les\u00e3o articular, mas a pior conseq\u00fc\u00eancia da hiperuricemia s\u00e3o as les\u00f5es de retina, pois o \u00e1cido \u00farico ataca os receptores deste tecido podendo at\u00e9 levar \u00e0 cegueira irrevers\u00edvel.<\/p>\n A determina\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de \u00e1cido \u00farico tem import\u00e2ncia em alguns dist\u00farbios metab\u00f3licos das purinas, com especial aten\u00e7\u00e3o para a gota.<\/p>\n Estas desordens produzidas por v\u00e1rias causas, tem como dado fundamental um aumento do “pool” do \u00e1cido \u00farico, traduzido na maioria das vezes por um n\u00edvel s\u00e9rico de \u00e1cido \u00farico, ou seja, hiperuricemia.<\/p>\n \u00c9 necess\u00e1rio frisar-se de antem\u00e3o a diferen\u00e7a importante entre um estado hiperuric\u00eamico e a doen\u00e7a chamada gota.<\/p>\n Podemos assim encontrar hiperuricemia em v\u00e1rias situa\u00e7\u00f5es, sem que tenhamos manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas ou an\u00e1tamo-patol\u00f3gicas desta anormalidade. Quando em decorr\u00eancia da hiperuricemia, temos precipita\u00e7\u00f5es de cristais de monourato de s\u00f3dio em membrana sinovial, cartilagem articular, celular subcut\u00e2neo ou rins, temos configurada a entidade nosol\u00f3gica gota ou artropatia \u00farica.<\/p>\n Conhecemos, assim, v\u00e1rios fatores que podem provocar uma hiperuricemia n\u00e3o gotosa:<\/p>\n Com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 doen\u00e7a gota, didaticamente, podemos separ\u00e1-la em:<\/p>\n A prim\u00e1ria, a mais comum, \u00e9 a aquela de causa desconhecida e ligada a fatores gen\u00e9ticos.<\/p>\n A secund\u00e1ria, ao contr\u00e1rio, desenvolve-se como explica\u00e7\u00e3o de alguma doen\u00e7a (s\u00edndromes mieloproliferativas, intoxica\u00e7\u00e3o saturn\u00ednica, insufici\u00eancia renal, poliglobulia, etc.) ou em decorr\u00eancia da a\u00e7\u00e3o de certos medicamentos, por exemplo, diur\u00e9ticos.<\/p>\n Muitas vezes \u00e9 dif\u00edcil separar-se uma gota prim\u00e1ria de uma secund\u00e1ria, como tamb\u00e9m \u00e9 interessante lembrar.<\/p>\n O \u00e1cido \u00farico do plasma \u00e9 filtrado pelos glom\u00e9rulos e reabsorvido, em seguida, pelos t\u00fabulos em propor\u00e7\u00e3o aproximada de 90%. Representa no homem o produto final do metabolismo das purinas. O teor de \u00e1cido \u00farico no plasma \u00e9 muito influenciado por fatores extra-renais, al\u00e9m dos renais.<\/p>\n Metabolismo da Purina e da Pirimidina no Ser Humano<\/strong> Metabolismo das Purinas<\/strong> Catabolismo das Purinas<\/strong> Destino do \u00e1cido \u00farico<\/strong> O urato \u00e9 excretado tanto pelos rins (dois ter\u00e7os a tr\u00eas quartos) quanto pelo trato intestinal enquanto constituinte da saliva, do suco g\u00e1strico, do suco pancre\u00e1tico, do suco ent\u00e9rico e da bile. O urato que entra nos intestinos \u00e9 destru\u00eddo pelas enzimas bacterianas. Se forem usados antibi\u00f3ticos para produzir bacteriostase, o urato livre pode ser recuperado nas fezes. N\u00e3o se disp\u00f5es de muitas informa\u00e7\u00f5es sobre as vari\u00e1veis da excre\u00e7\u00e3o intestinal do urato, inclusive sobre poss\u00edveis efeitos dos agentes farmac\u00eauticos. Os agentes que intensificariam a excre\u00e7\u00e3o relativa do urato pelo intestino seriam de import\u00e2ncia terap\u00eautica evidente na invers\u00e3o da hiperuricemia sem os perigos da passagem do urato atrav\u00e9s dos rins. At\u00e9 hoje n\u00e3o se conhecem esses agentes.<\/p>\n A excre\u00e7\u00e3o do urato pelo rim humano \u00e9 complexa e n\u00e3o pode ser considerada aqui com detalhes. Todo (ou quase todo: >95%) o urato plasm\u00e1tico \u00e9 filtrado pelo glom\u00e9rulo. A reabosor\u00e7\u00e3o tubular ativa do urato ocorre no t\u00fabulo proximal em liga\u00e7\u00e3o estreita com a de outros componentes do filtrado, especilamente o s\u00f3dio. Simultaneamente h\u00e1 secre\u00e7\u00e3o tubular l\u00edquida do urato, seguida ainda por reabsor\u00e7\u00e3o p\u00f3s-secret\u00f3ria (Figura 4). O resultado final desse intrincado processo de filtra\u00e7\u00e3o e reabsor\u00e7\u00e3o e secre\u00e7\u00e3o combinadas \u00e9 um “clearance” de aproximadamente 6 a 8% do da insulina.<\/p>\n Dist\u00farbios do Metabolismo da Purina<\/strong> TABELA 1 – Dist\u00farbios do Metabolismo das Purinas Gota:<\/p>\n __________________________________________________________________<\/p>\n A gota \u00e9 sem d\u00favida o dist\u00farbio mais importante do metabolismo das purinas no ser humano. Pode ser definida como um grupo de dist\u00farbios do metabolismo das purinas que produz hiperuricemia cont\u00ednua. Quando clinicamente manifesta, est\u00e1 associada a uma ou mais das seguintes caracter\u00edsticas: A fisiopatologia da gota pode ser discutida com base na resposta a duas perguntas:<\/p>\n Manifesta\u00e7\u00f5es da Gota<\/strong> Artrite gotosa aguda<\/strong> Parece ser necess\u00e1ria uma intera\u00e7\u00e3o do cristal e dos leuc\u00f3citos para a patogenia da gota aguda, que \u00e9 uma forma especial daquilo que se chamou sinovite microcristalina (Figura 6). Os leuc\u00f3citos fagocitam os cristais de urato s\u00f3dico e liberam um fator quimiot\u00e1tico que atrai outros leuc\u00f3citos para a \u00e1rea de inflama\u00e7\u00e3o. A principal a\u00e7\u00e3o da colchicina, medicamento amplamente usado no tratamento da gota pode ser bloquear a libera\u00e7\u00e3o desse fator. Dentro do leuc\u00f3cito, forma-se um fagolisosoma em torno do cristal, como tentativa de digeri-lo. Infelizmente as for\u00e7as superficiais do cristal r\u00edgido reagem por pontes de hidrog\u00eanio com a membrana fosfolip\u00eddica do fagolisosoma, rompendo sua continuidade para liberar enzimas l\u00edticas no citoplasma do leuc\u00f3cito. Em suma, o leuc\u00f3cito ataca o cristal de modo apropriado para uma bact\u00e9ria, mas inapropriado para um cristal inanimado. Nesse processo sua organela digestiva \u00e9 rompida, provocando a aut\u00f3lise e a libera\u00e7\u00e3o de seu conte\u00fado e do cristal inalterado de volta oara a \u00e1rea da inflama\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m de seu papel na ruptura de leuc\u00f3cito, o cristal de urato de s\u00f3dio pode ativar o fator de Hageman e assim p\u00f4r em movimento uma cascata de eventos que refor\u00e7a a inflama\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da ativa\u00e7\u00e3o da calicre\u00edna e da libera\u00e7\u00e3o das cinicas. Resulta a vasodilata\u00e7\u00e3o, a intensifica\u00e7\u00e3o da permeabilidade capilar e margina\u00e7\u00e3o e quimiotaxia dos leuc\u00f3citos. Os cristais de urato tamb\u00e9m podem ativar o sistema de complemento pela ativa\u00e7\u00e3o de C1 quando incubados com o precursor da macromol\u00e9cula intacta C1 qrs. Ainda n\u00e3o est\u00e1 determinado se a ativa\u00e7\u00e3o do complemento desemenha algum papel na artrite gotosa espont\u00e2nea.<\/p>\n Por que a atrite gotosa se manifesta tantas vezes como podagra? A resposta n\u00e3o \u00e9 conhecida. A solubilidade do urato de s\u00f3dio depende muito da temperatura ea primeira articula\u00e7\u00e3o metatarsofal\u00e2ngica \u00e9 distal e relativamente fria. Essa articula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m est\u00e1 sujeita a press\u00f5es consider\u00e1veis durante anos, suportando peso e andando. Na reabsor\u00e7\u00e3o das efus\u00f5es articulares, a \u00e1gua \u00e9 mais rapidamente reabsorvida do que o urato. Isso tende a concentrar o urato, provocando a satura\u00e7\u00e3o. Postulou-se que as microefus\u00f5es ocorrem secundariamente \u00e0 doen\u00e7a degenerativa articular e que no processo de reabsor\u00e7\u00e3o o urato se concentra numa articula\u00e7\u00e3o distal fria, provocando a podagra. Essa afirma\u00e7\u00e3o seria congruente com o fato de que, embora a hiperuricemia geralmente apare\u00e7a na puberdade no paciente gotoso, o primeiro ataque de artrite ocorre cerca de 25 a 30 anos mais tarde, possivelmente quando j\u00e1 tenha surgido a doen\u00e7a articular degenerativa. As anormalidade do metabolismo das proteoglicanas foram tamb\u00e9m aventadas na g\u00eanese da gota aguda, j\u00e1 que esses polissacar\u00eddeos prot\u00e9icos complexos do tecido conjuntivo mostram capacidade de intensificar a solubilidade do urato em estudos in vitro.<\/p>\n Por que o ataque de artrite gotosa aguda \u00e9 autolimitado? Mesmo sem tratamento a inflama\u00e7\u00e3o geralmente regride em poucos dias. Os mecanismos para a recupera\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea n\u00e3o foram elucidados. A pr\u00f3pria inflama\u00e7\u00e3o pode aumentar a solubilidade pelo calor e pela remo\u00e7\u00e3o do urato atrav\u00e9s do fluxo sang\u00fc\u00edneo maior. Os leuc\u00f3citos cont\u00eam mieloperoxidase que \u00e9 capaz de metabolizar algum urato, embora a import\u00e2ncia disso n\u00e3o tenha sido determinada. A secre\u00e7\u00e3o de glicocortic\u00f3ides induzida pela press\u00e3o pode reduzir a inflama\u00e7\u00e3o. Provavelmente h\u00e1 outros processos de limita\u00e7\u00e3o e repara\u00e7\u00e3o que ainda n\u00e3o est\u00e3o claros.<\/p>\n Em resumo, a artrite gotosa resulta de sinovite induzida por cristais e exige a intera\u00e7\u00e3o de microcristais de urato s\u00f3dico com leuc\u00f3citos polimorfonucleares. A ativa\u00e7\u00e3o do fator de Hageman e da cascata do complemento pode desempenhar pap\u00e9is coadjuvantes. Os fatores que induzem a inocula\u00e7\u00e3o de uma articula\u00e7\u00e3o com cristais em determinado per\u00edodo, em face de uma hiperuricemia prolongada, n\u00e3o est\u00e3o claros, assim como os fatores que induzem a recupera\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea. O modelo cristal-leuc\u00f3cito da gota aguda \u00e9 um avan\u00e7o importante no conhecimento sobre a patog\u00eanese deste dist\u00farbio e de outros semelhantes.<\/p>\n Gota tofosa<\/strong> Pouco se sabe sobre a fisiopatologia dos tofos. Obviamente representam uma doen\u00e7a de armazenamento, a cristliza\u00e7\u00e3o de urato s\u00f3dico a partir do fluido extracelular supersaturado. A raz\u00e3o pela qual essa cristaliza\u00e7\u00e3o ocorre com maior probabilidade na cartilagem do que nos m\u00fasculos esquel\u00e9ticos, por exemplo, n\u00e3o est\u00e1 clara. Alguns pacientes podem ser acometidos por tofos maci\u00e7os, enquanto outros, com concentra\u00e7\u00f5es semelhantes de urato de s\u00f3dio, podem ser assintom\u00e1ticos ou ter apenas ataques raros de artrite gotosa aguda. N\u00e3o foram convincentes as tentativas de explicar as diferen\u00e7as na suscetibilidade aos tofos com base nas diferen\u00e7as das liga\u00e7\u00f5es ptot\u00e9icas do urato no plasma. Os tofos podem ser remobilizados por medidas que reduzem as concentra\u00e7\u00f5es de urato s\u00e9rico abaixo do n\u00edvel de satura\u00e7\u00e3o durante per\u00edodos prolongados.<\/p>\n Forma\u00e7\u00e3o de c\u00e1lculos de \u00e1cido \u00farico<\/strong> Insufici\u00eancia renal<\/strong> Causa da Hiperucemia<\/strong> Um aumento na concentra\u00e7\u00e3o de um metab\u00f3lito no corpo pode ser causado por quatro vari\u00e1veis que podem agir independentemente ou em conjunto: (1) aumento na forma\u00e7\u00e3o; (2) redu\u00e7\u00e3o do metabolismo; (3) redu\u00e7\u00e3o da excre\u00e7\u00e3o; (4) aumento da absor\u00e7\u00e3o (a partir de fontes ex\u00f3genas). O urato n\u00e3o \u00e9 metabolizado em grau significativo pelos tecidos humanos por causa da aus\u00eancia de uricase. \u00c9 metabolizado pelas bact\u00e9rias ap\u00f3s sua secre\u00e7\u00e3o para o intestino, talvez com um quarto a um ter\u00e7o sendo assim metabolizado. N\u00e3o h\u00e1 provas de que essa via de metabolismo por secre\u00e7\u00e3o seja prejudicada na gota. De fato, provavelmente ela constitua uma v\u00e1lvula segura para o controle do urato quando sobrev\u00e9m a insufici\u00eancia renal. Na dieta normal h\u00e1 muito pouco urato pr\u00e9-formado e do urato que se acrescenta (urato com C14) apenas 10% pode ser recuperado inalterado na urina. Aproximadamente 25% das purinas de DNA ingeridas e 50% das purinas de RNA aparecem em \u00faltima inst\u00e2ncia como urato urin\u00e1rio atrav\u00e9s de vias degradativas que j\u00e1 descrevemos. embora o n\u00edvel s\u00e9rico de \u00e1cido \u00farico possa elevar-se um pouco pelo excesso de ingest\u00e3o de purina, n\u00e3o h\u00e1 provas de que os pacientes com gota absorvem purinas diet\u00e9ticas com maior avidez, e de que a\u00ed esteja a patogenia da hiperuricemia. A hiperuricemia prolongada no ser humano, portanto, resulta apenas de uma excessiva neo-s\u00edntese de purinas, reduzida efici\u00eancia de excre\u00e7\u00e3o renal de urato, ou ambos os fatores atuando em conjunto.<\/p>\n Em certo sentido, todos os seres humanos correm o risco de gota. Os homens adultos normais t\u00eam uma m\u00e9dia de \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico de 5,0 mg\/dl (mais de 70% saturado) e as mulheres cerca de 4,3 mg\/dl (mais de 60% saturado). Com certeza poderia parecer uma uricemia inapropriada cem nenhuma vantagem biol\u00f3gica. Essa condi\u00e7\u00e3o de risco da purina \u00e9 secund\u00e1ria a dois eventos: (1) a perda de uricase, que teria convertido o urato em alanto\u00edna; e (2) a reabsor\u00e7\u00e3o inapropriada de urato a partir do filtrado glomerular pelo t\u00fabulo proximal renal. H\u00e1 alguns casos raros em que a incapacidade de reabsor\u00e7\u00e3o de urato pelos t\u00fabulos renais ocorre como uma defici\u00eancia isolada. Essas pessoas t\u00eam “clearances” de urato maiores que os de creatinina, t\u00eam hipouricemia (muitas vezes <1,0 mg\/dl) e uma sa\u00fade excelente.<\/p>\n Gota metab\u00f3lica<\/strong> (de superprodu\u00e7\u00e3o) Esses m\u00e9todos forma aplicados no estudo de pacientes com gota e descobriu-se que aproximadamente 10 a 15% (a porcentagem varia nos diferentes laborat\u00f3rios) tinham superprodu\u00e7\u00e3o de purinas como causa da hiperuricemia.<\/p>\n A superprodu\u00e7\u00e3o pode ser prim\u00e1ria (gen\u00e9tica) ou secund\u00e1ria a lagum outro processo m\u00f3rbido associado com intensifica\u00e7\u00e3o da s\u00edntese e do catabolismo dos tecidos e, portanto, de seus \u00e1cidos nucl\u00e9icos componentes. Os exemplos dessa doen\u00e7as compreendem a metaplasia agnog\u00eanica miel\u00f3ide e a psor\u00edase. A hiperuricemia prim\u00e1ria de superprodu\u00e7\u00e3o, entretanto, n\u00e3o est\u00e1 associada a qualquer ind\u00edcio maior de forma\u00e7\u00e3o e destrui\u00e7\u00e3o tecidual. Possivelmente resulta de defici\u00eancias herdadas no metabolismo da purina que, direta ou indiretamente, intensifica a neo-s\u00edntese. Algumas dessas defici\u00eancias foram elucidadas, mas a maioria n\u00e3o. Os dist\u00farios arrolados na Tabela 2 atualmente representam por menos de 5% dos pacientes com gota metab\u00f3lica prim\u00e1ria. A defici\u00eancia de hipoxantina-guanina fosforribostiltrasferase, muito embora seja uma forma de gota metab\u00f3lica, tem caracter\u00edsticas suficientemente distintivas para justificar sua discuss\u00e3o posterior, como uma entidade aut\u00f4noma. As outras anormalidades enzim\u00e1ticas, associadas a essa forma de gota ser\u00e3o apresentadas suscintamente.<\/p>\n TABELA 2 – Classifica\u00e7\u00e3o da Patogenia da Hiperuricemia e da Gota 1. Metab\u00f3lica – s\u00edntese excessiva e cont\u00ednua de purinas<\/p>\n a. prim\u00e1ria – causada por uma defici\u00eancia gen\u00e9tica (todas essas defici\u00eancias<\/p>\n at\u00e9 agora encontradas respondem por < 5% desses pacientes)<\/p>\n 3. defici\u00eancias de glicose-6-fosfatase<\/p>\n b. secund\u00e1ria – causada por maior “turnover” tecidual: metaplasia miel\u00f3ide agnog\u00eanica, psor\u00edase, leucemia, etc.<\/p>\n 2. Renal- efici\u00eancia reduzida cont\u00ednua de excre\u00e7\u00e3o pelos rins.<\/p>\n a. prim\u00e1ria – n\u00e3o foram elucidadas as anormalidades gen\u00e9ticas a n\u00edvel qu\u00edmico ou biof\u00edsico. __________________________________________________________________<\/p>\n Teoricamente, a neo-s\u00edntese excessiva de purinas deve resultar de uma ou mais dentre quatro anormalidades no primeiro passo, o da produ\u00e7\u00e3o da fosforribosilamina catalisada pela amidofosforribosiltransferase:<\/p>\n Essas anormalidades poderiam incluir (1) grande concentra\u00e7\u00f5es de substrato, PP-ribose-P ou glutamina; (2) grande atividade intr\u00ednseca ou reduzida sensibilidade a regula\u00e7\u00e3o por retroalimenta\u00e7\u00e3o; (3) mudan\u00e7a na concentra\u00e7\u00e3o de uma mol\u00e9cula reguladora, que afeta a atividade enzim\u00e1tica ou por competi\u00e7\u00e3o com o substrato por s\u00edtios aticos ou por altera\u00e7\u00f5es alost\u00e9ricas na conforma\u00e7\u00e3o; e (4) grande quantidade de enzima transferase.<\/p>\n A PP-ribose-P funciona tanto como substrato da transferase quanto como ativador alost\u00e9rico. A PP-ribose-P sintetase, enzima codificada no cromossoma X, catalisa sua forma\u00e7\u00e3o conforme observado:<\/p>\n Descobriu-se que a atividade dessa sintetase em condi\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas aumenta nos homens com gota em diversas fam\u00edlias, provocando a superprodu\u00e7\u00e3o de PP-ribose-P e, possivelmente, intensificando a s\u00edntese de purina. \u00c9 interessante notar que esses induv\u00edduos exibem anormalidades diversas distintas na enzima: eleva\u00e7\u00e3o da Vm\u00e1x, maior afinidade por ribose 5-fosfato e afinidades reduzidas por reguladores de nucleot\u00eddeos de purina, respectiva-mente. Especulou-se que a excessiva produ\u00e7\u00e3o de purina encontrada na doen\u00e7a de armazenamento de glicog\u00eanio (doen\u00e7a de von Gierke, tipo I) se deve em parte \u00e0 maior disponibilidade de ribose-5-fosfato por causa do desvio dessa via, secund\u00e1rio \u00e0 defici\u00eancia de glicose-6-fosfatase. entretanto, n\u00e3o foi demonstrado um aumento nas concentra\u00e7\u00f5es teciduais de PP-ribose-P na doen\u00e7a de von Gierke.<\/p>\n A glutamina tamb\u00e9m \u00e9 um substrato na s\u00edntese de fosforribosilamina. Um aumento na sua concentra\u00e7\u00e3o intracelular tamb\u00e9m poderia ser uma for\u00e7a impulsionadora para a superprodu\u00e7\u00e3o de purina. Apesar das muitas especula\u00e7\u00f5es, n\u00e3o ficou demonstrada com certeza nenhuma anormalidade gen\u00e9tica ou adquirida no metabolismo da glutamina, com base bioqu\u00edmica para a gota. De forma semelhante ainda n\u00e3o foram demonstradas anormalidades intr\u00ednsecas da enzima amidofosforribosiltransferase nos indiv\u00edduos com gota, embora esse pudesse ser um s\u00edtio l\u00f3gico para a ocorr\u00eancia de defici\u00eancias, compar\u00e1vel aos descritos para a PP-ribose-P sintetase.<\/p>\n Gota renal (subexcre\u00e7\u00e3o) A gota renal secund\u00e1ria resulta de qualquer doen\u00e7a renal cr\u00f4nica que redunde em d\u00e9ficit funcional generalizado. Como todo (ou quase todo) o urato filtrado pelo glom\u00e9rulo \u00e9 normalmente reabsorvido, a hiperuricemia da uremia possivelmente represente uma capacidade secret\u00f3ria tubular reduzida de filtra\u00e7\u00e3o glomerular. Sabe-se que v\u00e1rios \u00e1cido org\u00e2nicos naturais inibem a secre\u00e7\u00e3o tubular renal de urato, especialmente o lactato e o b-hidroxibutirato, sendo portanto capazes de induzir a hiperuricemia. Certo n\u00famero de agentes farmac\u00eauticos tamb\u00e9m inibem a secre\u00e7\u00e3o tubular notadamente os salicilatos, a pirazinamida e o etambutol. O metabolismo do etanol causa a hiperuricemia em parte por elevar o lactato plasm\u00e1tico na forma de oxida\u00e7\u00e3o e redu\u00e7\u00e3o conjugadas entre a \u00e1lcool desidrogenase e a desidrogenase l\u00e1ctica. Tamb\u00e9m aumenta a s\u00edntese do urato. A ocorr\u00eancia comum de hiperuricemia durante o uso de agentes diur\u00e9ticos poderosos (a tiazida \u00e9 o mais estudado) com maior probabilidade \u00e9 resultado de grande reabsor\u00e7\u00e3o tubular conjugada com a reabsor\u00e7\u00e3o tubular proximal de s\u00f3dio durante o estado de contra\u00e7\u00e3o de volume. A nefropatia do chumbo \u00e9 a prov\u00e1vel causa de alta incid\u00eancia de gota associada ao plumbismo.<\/p>\n A gota renal prim\u00e1ria ocorre em algumas fam\u00edlias com reduzida efici\u00eancia de excre\u00e7\u00e3o de urato, na aus\u00eancia de qualquer outro ind\u00edcio de doen\u00e7a renal intr\u00ednseca ou de qualquer concentra\u00e7\u00e3o maior de metab\u00f3litos ou na aus\u00eancia de um medicamento que pudesse inibir a fun\u00e7\u00e3o tubular. Sup\u00f5e-se que tais pacientes tenham um problema heredit\u00e1rio na secre\u00e7\u00e3o tubular do urato, mas \u00e9 dif\u00edcil excluir a reabsor\u00e7\u00e3o p\u00f3s-secret\u00f3ria. A elucida\u00e7\u00e3o da base bioqu\u00edmica para essa anormalidade aguarda melhor defini\u00e7\u00e3o do mecanismo de secre\u00e7\u00e3o e absor\u00e7\u00e3o normal de urato. \u00c9 poss\u00edvel que tais pacientes tenham alguma outra defici\u00eancia gen\u00e9tica que leve ao ac\u00famulo de um metab\u00f3lito que, secundariamente, inie a secre\u00e7\u00e3o tubular de urato (um efeito semelhante ao do lactato). Ainda n\u00e3o foi descoberto nenhum desses metab\u00f3litos nesses pacientes com gota renal heredit\u00e1ria.<\/p>\n Princ\u00edpios reacionais A intensidade do cor vermelha formada \u00e9 diretamente proporcional \u00e0 concentra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico presente na amostra em an\u00e1lise.<\/p>\n M\u00e9todos Colorim\u00e9tricos<\/strong> A dosagem \u00e9 feita em soro de plasma porque, com o sangue total, a hem\u00f3lise liberaria subst\u00e2ncias redutoras que majorariam artificialmente a uricemia. A dosagem \u00e9 efetuada ap\u00f3s desprotuniza\u00e7\u00e3o do soro, que pode ser realizada de diversas maneiras: aquecimento em meio ac\u00e9tico, \u00e1cido fosfot\u00fangstico, \u00e1cido tricloroac\u00e9tico e, sobretudo, di\u00e1lise.<\/p>\n Entretanto, a uricemia determinada por m\u00e9todos colorim\u00e9tricos nem sempre \u00e9 exata: presen\u00e7a eventual, no plasma, de subst\u00e2ncias cromog\u00eanicas nos ur\u00e1ticos (fen\u00f3is, \u00e1cido asc\u00f3rbico, glicose, tirosina, triptofano, ciste\u00edna, etc.). Essas causas de erro s\u00e3o neglig\u00edveis, salvo no caso de utiliza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica dessas subst\u00e2ncias e, talvez, durante as insufici\u00eancias renais.<\/p>\n Os m\u00e9todos colorim\u00e9tricos s\u00e3o os mais utilizados na pr\u00e1tica, tanto mais que s\u00e3o aplic\u00e1veis ao auto-analisador Technicon.<\/p>\n Amostra<\/strong> Tamb\u00e9m s\u00e3o \u00fateis as al\u00edquotas de urina de 24 horas. Para evitar precipita\u00e7\u00e3o dos uratos adicionar 100 ml de hidr\u00f3xido de s\u00f3dio. O \u00e1cido \u00farico \u00e9 est\u00e1vel na urina or 3 dias a temperatura ambiente sempre que n\u00e3o houver degrada\u00e7\u00e3o bacteriana.<\/p>\n Interferentes<\/strong> Ap\u00f3s exerc\u00edcios violentos e prolongados, ocorre um aumento na concentra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico no soro. Entre as subst\u00e2ncias capazes de reduzir o \u00e1cido fosfot\u00fangstico est\u00e3o: o glutation, os fen\u00f3is, o \u00e1cido asc\u00f3rbico, a tirosina, o triptofano, a cistina e a ciste\u00edna.<\/p>\n A colchicina, o alopurinol, o probenecide e a sulfinpirazona reduzem a taxa de \u00e1cido \u00farico no sangue, aumentando sua excre\u00e7\u00e3o ou bloqueando a forma\u00e7\u00e3o deste \u00e1cido a partir da xantina, pela inibi\u00e7\u00e3o da xantina oxidase.<\/p>\n Drogas que provocam efeitos fisiol\u00f3gicos: ester\u00f3ides adrenocorticais busulfam, \u00e1cido etacr\u00ednico, mostardas nitrogenadas, tiazidas, antimetab\u00f3litos an\u00e1logos da purina, pirazinamida, sulfato de vencrestina, \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, alopurinol, clorpromazina, clorprotixeno, oxifeneritazona, fenilbutazona, probenecide.<\/p>\n Interpreta\u00e7\u00e3o<\/strong> Diminu\u00edda<\/strong> O exame de \u00e1cido \u00farico, al\u00e9m de servir de controle nos tratamentos por quimioterapia, tamb\u00e9m \u00e9 necess\u00e1rio para diagn\u00f3stico da gota, visto que esse metab\u00f3lito se deposita nas articula\u00e7\u00f5es provocando edema, inflama\u00e7\u00e3o e at\u00e9 les\u00e3o articular, mas a pior conseq\u00fc\u00eancia da hiperuricemia s\u00e3o as les\u00f5es de retina, pois o \u00e1cido \u00farico ataca os receptores deste tecido podendo at\u00e9 levar \u00e0 cegueira irrevers\u00edvel.<\/p>\n Valores de Refer\u00eancia<\/p>\n O \u00e1cido \u00farico tem dois pKa, um de 5,7 e outro de 10,3. Ao pH do plasma norma, o \u00e1cido \u00farico se encontra na forma de uratos, com o grupo hidroxila da posi\u00e7\u00e3o 8 ionizado. As solubilidades s\u00e3o 0,38 mmol\/l (64,5 mg\/l) para o \u00e1cido \u00farico e 5,8 mmol\/l (1103 mg\/l) para o urato monoss\u00f3dico. Os cristais de urato encontrados nos fluidos articulares, com freq\u00fc\u00eancia s\u00e3o formados por urato monoss\u00f3dico, embora os obtidos de lit\u00edases renais sejam compostos geralmente por \u00e1cido \u00farico.<\/p>\n O urato \u00e9 sintetizado pelo organismo e tamb\u00e9m pode ser obtido a partir da dieta. Os mecanismos renais eliminam 75%, e os 25% restantes s\u00e3o excretados pelo intestino. Os uratos s\u00e3o filtrados pelo glom\u00e9rulo e cerca de 98% s\u00e3o reabsorvidos pelos t\u00fabulos proximais. Cerca de 8% da quantidade de urato filtrada s\u00e3o excretados pela urina. Uma fra\u00e7\u00e3o dos uratos reabsorvidos \u00e9 excretada finalmente por meio de um mecanismo secretor. Assim, a maior parte dos 8% da quantidade original filtrada pelo rim, \u00e9 excretada por meio de transporte ativo.<\/p>\n A hiperuricemia \u00e9 uma heran\u00e7a familiar e em 25% dos indiv\u00edduos deve-se a um aumento na s\u00edntese das purinas. Em outros indiv\u00edduos, a hiperuricemia pode ser resultado de uma diminui\u00e7\u00e3o da capacidade renal para secretar uratos, o que pode provocar a forma\u00e7\u00e3o de cristais de urato em articula\u00e7\u00f5es, causando a inflama\u00e7\u00e3o ou gota.<\/p>\n A distribui\u00e7\u00e3o dos valores de \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico para 940 homens que n\u00e3o sofriam de gota e para 60 homens com gota, mostrou que um homem adulto normal tem uma concentra\u00e7\u00e3o de 51 \u00b1 9,3 mg\/l (303 \u00b1 55,3 mmol\/l) medida atrav\u00e9s de um procedimento enzim\u00e1tico. Apenas 5% dos homens normais tinham valores de urato s\u00e9rico superiores a 70 mg\/l, enquanto apenas 9% dos pacientes gotosos apresentavam n\u00edveis inferiores a este valor. Os pacientes com gota tiveram concentra\u00e7\u00f5es s\u00e9ricas de \u00e1cido \u00farico entre 58 e 150 mg\/l, com um valor m\u00e9dio de 98 mg\/l.<\/p>\n No estudo da popula\u00e7\u00e3o de Framingham, a maior incid\u00eancia de gota articular em homens hiperuric\u00eamicos foi observada naqueles com maior concentra\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico. Dezenove por cento dos homens estudados que tinham valor entre 80 e 89 mg\/l desenvolveram gota. Cinco de seis pacientes com valores superiores a 90 mg\/l apresentaram gota.<\/p>\n Urina<\/strong> Tem-se observado que a rela\u00e7\u00e3o \u00e1cido \u00farico-creatinina em uma amostra de urina tomada ao acaso, \u00e9 maior que 1,00 em pacientes com insufici\u00eancia renal aguda secund\u00e1ria a uma nefropatia aguda por \u00e1cido \u00farico, e menor que 1,00 em pacientes com insufici\u00eancia renal aguda devida a outras causas.<\/p>\n L\u00edquido sinovial<\/strong> Em outro estudo examinou-se 28 amostras de l\u00edquidos sinoviais em busca de cristais de urato; ademais, a compara\u00e7\u00e3o das concentra\u00e7\u00f5es de \u00e1cido \u00farico em soro e l\u00edquido sinovial revelou que neste \u00faltimo o n\u00edvel de \u00e1cido \u00farico era significativamente maior que o n\u00edvel s\u00e9rico em quatro de oito pacientes com gota. Em tr\u00eas destes pacientes isto se devia aos cristais de urato observados no l\u00edquido sinovial. na maioria dos casos o n\u00edvel de \u00e1cido \u00farico no l\u00edquido sinovial era pouco mais baixo do que achado no soro.<\/p>\n Em um terceiro estudo, encontrou-se que as concentra\u00e7\u00f5es de \u00e1cido \u00farico em l\u00edquido sinovial eram semelhantes \u00e0s de soro. A concentra\u00e7\u00e3o m\u00e9dia no l\u00edquido sinovial, empregando um m\u00e9todo enzim\u00e1tico era 74,3 mg\/l, para 37 amostras, enquanto que o valor m\u00e9dio para a concentra\u00e7\u00e3o s\u00e9rica obtida simultaneamente foi 76,9 mg\/l. Os valores mais recentes oscilam entre 25 e 72 mg\/l. Esta informa\u00e7\u00e3o aparentemente n\u00e3o tem valor cl\u00ednico e n\u00e3o \u00e9 solicitada com freq\u00fc\u00eancia.<\/p>\n Xantina<\/strong> A hist\u00f3ria de um caso com hiperxantinemia causada pela terapia com alopurinol demonstrou que a presen\u00e7a de n\u00edveis de xantina superiores a 50 mg\/l leva a valores baixos err\u00f4neos de \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico medidos por um m\u00e9todo com uricase. \u00c0 medida que a concentra\u00e7\u00e3o de xantina s\u00e9rica aumentava de 12,5 mg\/l \u00e0 200 mg\/l, a concentra\u00e7\u00e3o aparente de \u00e1cido \u00farico medido por um m\u00e9todo enzim\u00e1tico diminuia de 51 a 26 mg\/l, por\u00e9m n\u00e3o variava se fosse empregado um procedimento com fototungstato. A discrep\u00e2ncia dos valores de \u00e1cido \u00farico correspondia \u00e0s concentra\u00e7\u00f5es s\u00e9ricas de xantina. Os valores falsos baixos de \u00e1cido \u00farico s\u00e3o pouco comuns, visto que a concentra\u00e7\u00e3o de xantina raramente \u00e9 superior a 50 mg\/l. Sem d\u00favida, esta possibilidade deve ser levada em conta quando se empregam m\u00e9todos com uricase.<\/p>\n Outro informe sugere que o efeito inibidor da xantina pode ser superado se for aumentada a quantidade de uricase presente no reativo de trabalho.<\/p>\n Notas<\/strong> O controle do metabolismo do \u00e1cido \u00farico \u00e9 uma parte esssncial da terapia da leucemia miel\u00f3gena cr\u00f4nica. A produ\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico aumenta em pacientes com c\u00e9lulas leuc\u00eamicas em crescimento r\u00e1pido ou muito numerosas. A r\u00e1pida lise celular em casos de crises bl\u00e1sticas pode causar um consider\u00e1vel aumento do \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico, que leva a uma nefropatia aguda por uratos, a qual, se n\u00e3o tratada, pode causar uma azoemia com insufici\u00eancia renal. Em conseq\u00fc\u00eancia, \u00e9 necess\u00e1rio verificar periodicamente os n\u00edveis s\u00e9ricos de \u00e1cido \u00farico, nitrog\u00eanio de ur\u00e9ia e creatinina.<\/p>\n<\/div>\n
\n\u00c9 o principal metab\u00f3lico das purinas ingeridas pelo homem, e forma-se a partir da xantina por oxida\u00e7\u00e3o pela enzima xantina-oxidase. \u00c9 um \u00e1cido fraco, com pKa em torno de 10,3. Existe nos tecidos sob a forma de uratos que s\u00e3o filtrados nos glom\u00e9rulos e a urina consegue dissolver aproximadamente o dobro da quantidade sol\u00favel em \u00e1gua. O \u00e1cido \u00farico (uratos) se eleva muito em tratamentos por drogas quimioter\u00e1picas em pacientes em preparo para transplante de medula \u00f3ssea, ou em caso de carcinomas. \u00c9 excretado pelos rins.<\/p>\n\n\n
\n
\nAs purinas e as pirimidinas s\u00e3o bases c\u00edclicas complexas que, como seus respectivos nucleot\u00eddeos, constituem a estrutura qu\u00edmica das informa\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas e da transcri\u00e7\u00e3o e tradu\u00e7\u00e3o dessas informa\u00e7\u00f5es em estrutura prot\u00e9ica nas c\u00e9lulas vivas. Como constituinte de ATP, GTP, UTP, NAD, FAD e outras mol\u00e9culas, tamb\u00e9m recebem e transferem seletivamente a energia para finalidades metab\u00f3licas. Como AMP e GMP c\u00edclicos, funcionam como importantes sistemas reguladores, muitas vezes como o sinal final da a\u00e7\u00e3o hormonal. Em certo sentido, todos os dist\u00farbios gen\u00e9ticos s\u00e3o dist\u00farbios do “metabolismo” das purinas e pirimidinas enquanto expressos na seq\u00fc\u00eancia linear de informa\u00e7\u00f5es expressas atrav\u00e9s do c\u00f3digo triplo. Nesta se\u00e7\u00e3o, entretanto, esse termo ser\u00e1 usado em seu sentido mais restrito, aplicado \u00e0s anormalidades que foram demonstradas na s\u00edntese ou degrada\u00e7\u00e3o das purinas ou pirimidinas em si ou de seus respectivos nuclos\u00eddios ou nucleot\u00eddios.<\/p>\n
\nAs bases da purina de import\u00e2nica no metabolismo humano est\u00e3o ilustradas na figura 1, com uma indica\u00e7\u00e3o das fontes fundamentais dos \u00e1tomos constituintes. H\u00e1 utiliza\u00e7\u00e3o limitada de purinas da dieta pr\u00e9-formadas e reutiliza\u00e7\u00e3o consider\u00e1vel, embora ainda n\u00e3o quantificada, de bases de purina liberadas durante o catabolismo por um processo conhecido como “s\u00edntese de salvamento” dos nucleot\u00eddios de purina. Entretanto, a maioria das purinas \u00e9 produzida por uma neo-s\u00edntese, a uma velocidade de aproximadamente 4 mmol por dia num adulto de estatura mediana. Em equil\u00edbrio, uma quantidade semelhante \u00e9 metabolizada em uma forma n\u00e3o-utiliz\u00e1vel, em grande parte \u00e1cido \u00farico (0,7 g), da qual dois ter\u00e7os a tr\u00eas quartos s\u00e3o excretados na urina. O \u00e1cido \u00farico restante \u00e9 secretado para o trato gastrintestinal para ser ali destru\u00eddo por metabolismo bacteriano.<\/p>\n
\nO produto final do catabolismo de purinas no ser humano \u00e9 o \u00e1cido \u00farico, que \u00e9 totalmente sintetizado pelas oxida\u00e7\u00f5es seq\u00fcenciais da hipoxantina e da xantina catalisadas pela xantina oxidase (conforme figura 2). A hipoxantina \u00e9 produzida diretamente a partir da inosina e da desoxiinosina pela a\u00e7\u00e3o da purina nucleos\u00eddio fosforilase e, mas remotamente, a partir da adenosina e da desoxiinosina catalisadas pela adenosina desaminase. A guanina, como base livre, deriva da guanosina ou da desoxiguanosina, mais uma vez cataisadas pela purina nucleos\u00eddio fosforilase e depois ixidativamente desaminada em xantina catalisada por guanase. Essas vias s\u00e3o pertinentes tanto para as fontes ex\u00f3genas (diet\u00e9ticas) de purinas quanto para as fontes end\u00f3genas. A xantina oxidase \u00e9 encontrada em sua maior concentra\u00e7\u00e3o no f\u00edgado e nos intestinos, mas tamb\u00e9m exibe atividade vestigial nos rins, no ba\u00e7o e nos m\u00fasculos.<\/p>\n
\nO \u00e1cido \u00farico \u00e9 produto final do metabolismo de purina no ser humano (e certos outros primatas, p\u00e1ssaros e r\u00e9pteis) ao contr\u00e1rio de outros mam\u00edferos que hidrolisam urato relativamente insol\u00favel em alanto\u00edna altamente sol\u00favel com a enzima uricase. O tamanho do pool do urato extracelular varia conforme o sexo e a estatura, sendo maior no homem, mas geralmente se situa numa gama de 600 a 1200 mg. Aproximadamente dois ter\u00e7os desse pool se renovam diariamente num estado de equil\u00edbrio est\u00e1vel, isto \u00e9, excretado e substitu\u00eddo por nova forma\u00e7\u00e3o de urato. A figura 3 ilustra os n\u00edveis s\u00e9ricos normais de urato nos homens e mulheres, de acordo com a idade. \u00c9 prov\u00e1vel que n\u00e3o mais de 5% de urato se combine com as prote\u00ednas plasm\u00e1ticas (albumina e uma globulina de liga\u00e7\u00e3o com a1- a2-urato) in vivo. A um pH de 7,40 o urato existe em grande parte em sua forma de sal de s\u00f3dio.<\/p>\n
\nH\u00e1 alguns dist\u00farbios do metabolismo da purina que ocorrem espontaneamente no ser humano, seja como defeito gen\u00e9tico ou como anormalidades adquiridas. Os dist\u00farbios que aqui ser\u00e3o sucintamente estudados est\u00e3o arrolados na tabela 1. Daremos maior aten\u00e7\u00e3o \u00e0 patogenia desses dist\u00farbios na medida da disponibilidade de explica\u00e7\u00f5es decorrentes do conhecimento atual sobre o metabolismo normal da purina.<\/p>\n
\n__________________________________________________________________<\/p>\n\n
\n– artrite aguda e inflamat\u00f3ria:<\/p>\n\n
\n
\nTodas as manifesta\u00e7\u00f5es da gota podem ser atribu\u00eddas ao ac\u00famulo ou \u00e0 concentra\u00e7\u00e3o excessiva de urato no organismo. N\u00e3o h\u00e1 provas de que o urato em solu\u00e7\u00e3o seja lesivo ao hospedeiro. Portanto, todas as carater\u00edsticas cl\u00ednicas da gota resultam direta ou indiretamente da cristaliza\u00e7\u00e3o do sal s\u00f3dico de urato no organismo ou de \u00e1cido \u00farico livre na urina. A um pH de 7,40 e a 7,37\u00baC, a satura\u00e7\u00e3o do plasma humano pelo urato ocorre a aproximadamente 7,0 mg\/dl. \u00c9 evidente que muitos pacientes com gota ou hiperuricemia assintom\u00e1tica s\u00e3o cronicamente “supersaturados”. A solubilidade do \u00e1cido \u00farico na urina depende muito do pH. A um pH 5 o n\u00edvel de satura\u00e7\u00e3o \u00e9 de aproximadamente 15mg\/dl; a um pH 7 a solubilidade pode ser mais do que dez vezes maior (160 a 200 mg\/dl).<\/p>\n
\nA artrite gotosa aguda tem um in\u00edcio tipicamente r\u00e1pido, vem associada a acentuados sinais de inflama\u00e7\u00e3o na articula\u00e7\u00e3o afetada e em torno dela, \u00e9 extremamente dolorida. Um ataque geralmente sucede a um evento de estresse e o local de comprometimento inicial mais freq\u00fcente \u00e9 a primeira articula\u00e7\u00e3o matetarsofal\u00e2ngica, numa condi\u00e7\u00e3o conhecida desde os tempos de Hip\u00f3crates como “podagra”. O exame do l\u00edquido sinovial retirado da artrite gotosa aguda quase sempre revela finos cristais negativamente birrefringentes de urato s\u00f3dico, alguns dos quais fagocitados por leuc\u00f3citos polimorfonucleares (Figura 5). Esse achado \u00e9 t\u00e3o constante que tem valor diagn\u00f3stico.<\/p>\n
\nA deposi\u00e7\u00e3o dos cristais de monoidrato de urato de s\u00f3dio, geralmente no tecido conjuntivo, resulta em tofos, uma das manifesta\u00e7\u00f5es mais surpreendentes da gota (Figura 7). Essas massas de cristais induzem uma rea\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria mononuclear com granulomas e fibroses de corpos estranhos. Os tofos ocorrem na maioria das vezes nas cartilagens, nas bainhas subcut\u00e2neas da pele, nas bursas e nos rins. Podem ocorrer em praticamente qualquer tecido do corpo, exceto no sistema nervoso central, onde a concentra\u00e7\u00e3o de urato \u00e9 reduzida (< 1,0 mg\/dl no fluido cerebroespinhal) pela barreira hematoencef\u00e1lica. Os tofos s\u00e3o tamb\u00e9m muito raros no f\u00edgado, no ba\u00e7o e nos m\u00fasculos esquel\u00e9ticos.<\/p>\n
\nOs c\u00e1lculos de \u00e1cido \u00farico formam-se com maior freq\u00fc\u00eancia nos indiv\u00edduos gotosos do que nos n\u00e3o-gotosos. Por outro lado, a maioria dos c\u00e1lculos de \u00e1cido \u00farico ocorre em pacientes sem gota. Essa manifesta\u00e7\u00e3o da gota ser\u00e1 discutida adiante, quando tratarmos da di\u00e1stese do c\u00e1lculo de \u00e1cido \u00farico<\/p>\n
\nA insufici\u00eancia renal \u00e0s vezes ocorre com complica\u00e7\u00e3o da gota. A patogenia da insufici\u00eancia renal pode ser complexa, mas o fator mais importante \u00e9 provavelmente a deposi\u00e7\u00e3o intersticial de cristais de monoidrato de urato s\u00f3dico, especialmente nas \u00e1reas medulares dos rins. O resultado \u00e9 a inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica e a fibrose, que causa uma nefrite intersticial muitras vezes erroneamente tomada por pielonefrite cr\u00f4nica, no passado. Outras caracter\u00edsticas do rim gotoso podem compreender a forma\u00e7\u00e3o de c\u00e1lculos de \u00e1cido \u00farico com obstru\u00e7\u00e3o e pielonefrite secund\u00e1ria, nefrosclerose e possivelmente uma les\u00e3o glomerular inicial. A insufici\u00eancia renal aguda pode resultar de precipita\u00e7\u00e3o maci\u00e7a de \u00e1cido \u00farico nos t\u00fabulos coletores, geralmente em associa\u00e7\u00e3o com quimioterapia de doen\u00e7as malignas com libera\u00e7\u00e3o s\u00fabita de purinas, o que resulta em sobrecarga de urato no pulso.<\/p>\n
\nTodas as manifesta\u00e7\u00f5es de gota resultam da cristaliza\u00e7\u00e3o de urato s\u00f3dico ou \u00e1cido \u00farico a partir de solu\u00e7\u00f5es supersaturadas. A patogenia das s\u00edndromes gotosas \u00e9, em \u00faltima inst\u00e2ncia, a da hiperuricemia e\/ou hiperuricos\u00faria.<\/p>\n
\nEssa forma de gota resulta da s\u00edntese excessiva e cont\u00ednua de nucleot\u00eddios de purina a partir de precursores simples atrav\u00e9s de uma nova via, conforme descrevemos acima e em equil\u00edbrio, uma oxida\u00e7\u00e3o irrevers\u00edvel correspondente de bases de purina em \u00e1cido \u00farico. H\u00e1 tr\u00eas m\u00e9todos gerais para calcular a taxa de produ\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico:<\/p>\n\n
\n_________________________________________________________________<\/p>\n\n
\nb. secund\u00e1ria – causada por doen\u00e7a renal ou pelo efeito de metab\u00f3litos ou medicamentos sobre a excre\u00e7\u00e3o renal de urato.<\/p>\n\n
[singlepic id=1044 w=320 h=240 float=center]Clique para ampliar<\/div>\n[singlepic id=1045 w=320 h=240 float=center]Clique para ampliar<\/div>\n
\n<\/strong>A maioria das gotas (85 a 90%) resulta de uma dimini\u00e7\u00e3o na efici\u00eancia da capacidade renal de excretar urato plasm\u00e1tico. Em equil\u00edbrio, \u00e9 excretada uma quantidade normal de urato por unidade de tempo, mas \u00e0 custa de maior concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica. Como no caso da gota metab\u00f3lica, a gota renal pode ser prim\u00e1ria (gen\u00e9tica) ou secund\u00e1ria. Conforme descrito anteriormente o “clearance” renal do urato \u00e9 uma fun\u00e7\u00e3o complexa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular e de reabsor\u00e7\u00e3o e secre\u00e7\u00e3o sobrepostas, exercida pelo t\u00fabulo renal. por exclus\u00e3o, sup\u00f5e-se que os pacientes gotosos sem superprodu\u00e7\u00e3o de urato tenham subexcre\u00e7\u00e3o (na realidade trata-se de uma redu\u00e7\u00e3o na efici\u00eancia da excre\u00e7\u00e3o). Certo n\u00famero de estudos sobre o “clearance” demonstraram um “clearance” final reduzido de urato nos pacientes gotosos, especialmente se comparados com os indiv\u00edduos de controle que se tornaram hiperuric\u00eamicos por manipula\u00e7\u00f5es diet\u00e9ticas.<\/p>\n
\n<\/strong>
\nDoseamento<\/strong>
\nO doseamento do \u00e1cido \u00farico no sangue \u00e9 feito pela leitura espectrofotom\u00e9trica da cor do produto da seguinte rea\u00e7\u00e3o:<\/p>\n[singlepic id=1046 w=320 h=240 float=center]Clique para ampliar<\/div>\n
\nOs m\u00e9todos colorim\u00e9tricos derivam do m\u00e9todo de Folim e Denis: redu\u00e7\u00e3o, pelo \u00e1cido \u00farico, de uma solu\u00e7\u00e3o alcalina de fosfotungstato em \u00f3xido de tungst\u00eanio, que d\u00e1 uma colora\u00e7\u00e3o azul.<\/p>\n
\nPode empregar-se soro ou plama. Deve evitar-se o EDTA e o fluoreto como anticoagulante e conservante respectivamente, j\u00e1 que interferem na forma positiva do m\u00e9todo. O \u00e1cido \u00farico \u00e9 est\u00e1vel durante 3 – 5 dias a 2 – 6\u00baC e por 6 meses a -20\u00baC.<\/p>\n
\nDevido \u00e0 presen\u00e7a de subst\u00e2ncias interferentes nos gl\u00f3bulos vermelhos, as determina\u00e7\u00f5es de \u00e1cido \u00farico devem ser realizadas em soros sem o menor tra\u00e7o de hem\u00f3lise.<\/p>\n
\nElevado<\/strong>
\nNa gota, pr\u00e9-eclampsia e eclampsia, leucemia, policetemia, terapia com drogas anti-leuc\u00eamicas e uma variedade de outros agentes; insufici\u00eancia renal, doen\u00e7a de armazenamento de glicog\u00eanio (tipo I), s\u00edndrome de Lesch-Nyhan (defici\u00eancia de hipoxantina-guanina-fosforibosil transferase ligada ao cromossoma X) e s\u00edndrome de Down. A incid\u00eancia de hiperuricemia \u00e9 maior em nativos das Filipinas do que em qualquer outros brancos.<\/p>\n
\nNa hepatite aguda (ocasionalmente) no tratamento com alopurinol ou com probenecide.<\/p>\n\n
\nA rela\u00e7\u00e3o de \u00e1cido \u00farico e creatinina em amostras de urina tomadas pela manh\u00e3 tem sido empregada como prova discriminat\u00f3ria para a detec\u00e7\u00e3o da s\u00edndrome de Lesch-Nyhan, que est\u00e1 associada a aus\u00eancia quase completa de atividade da enzima hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase. Esta rela\u00e7\u00e3o tem sido aplicada a amostras de urinas de 24 horas de pacientes adultos com gota, para detectar a defici\u00eancia parcial da referida enzima. A rela\u00e7\u00e3o \u00e1cido \u00farico-creatinina dos pacientes normais oscila entre 0,21 e 0,59. Os pacientes com gota apresentam valores de 0,15 a 0,73, enquanto aqueles pacientes com hiperuricemia associada a outra desordem, como uma leucemia ou enfermidade por dep\u00f3sito de glucog\u00eanio, t\u00eam uma rela\u00e7\u00e3o de 0,25 a 1,77. Para pacientes com artrite n\u00e3o-gotosa, a rela\u00e7\u00e3o \u00e9 de 0,27 a 0,58. Os indiv\u00edduos com uma defici\u00eancia total de hioxantina-guanina fosforribosiltransferase t\u00eam uma rela\u00e7\u00e3o \u00e1cido \u00farico-creatinina na urina entre 1,98 a 5,35, enquanto os pacientes com gota acompanhada por uma defici\u00eancia parcial da enzima este valor oscila entre 0,62 a 2,00.<\/p>\n
\nEm numerosas oportunidades tem-se intentado usar os n\u00edveis de \u00e1cido \u00farico no l\u00edquido sinovial para indicador de gota. Weinberger e col. demonstraram uma correla\u00e7\u00e3o positiva entre os n\u00edveis s\u00e9ricos e de l\u00edquido de uratos em pacientes sem artropatia.<\/p>\n
\nTem-se observado que a presen\u00e7a de xantina diminui falsamente os valores obtidos para \u00e1cido \u00farico pelo m\u00e9todo da uricase. Aparentemente a xantina atua como um inibidor competitivo da uricase. O m\u00e9todo de refer\u00eancia proposto para \u00e1cido \u00farico no soro emprega um m\u00e9todo de uricase com buffer Tris que apresenta um desvio percentual m\u00e9dio de -9,1, com rela\u00e7\u00e3o a um valor te\u00f3rico de 0,30 mmol\/l, quando a xantina se encontra em concentra\u00e7\u00e3o de 100 mg\/l.<\/p>\n
\nO \u00e1cido \u00farico se encontra na urina na forma de uratos monoss\u00f3dicos, diss\u00f3dicos e em propor\u00e7\u00e3o escassa de \u00e1cido \u00farico livre. O \u00e1cido \u00farico eliminado tem dupla origem: ex\u00f3geno que prov\u00e9m do aporte aliment\u00edcio de compostos p\u00faricos, e no end\u00f3geno prov\u00e9m do catabolismo das nucleoprote\u00ednas celulares. A quantidade de \u00e1cido \u00farico excretada \u00e9 maior em crian\u00e7as que em adultos.<\/p>\n