Generalidades:
\nAgente antimicrobiano derivado das polimixinas E.<\/p>\n
Informa\u00e7\u00f5es sobre dosagens:
\nA dose usual de colistin \u00e9 5 a 15mg\/kg\/dia oral, dividida em 3 tomadas, ou 2,5 a 5mg\/kg\/dia IV ou IM em duas ou quatro aplica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n
Farmacocin\u00e9tica:
\nA absor\u00e7\u00e3o por via oral n\u00e3o \u00e9 apreci\u00e1vel, mas colistin \u00e9 bem absorvido por via IM. N\u00e3o \u00e9 metabolizado significativamente, sendo eliminado pelos rins. O pico sang\u00fc\u00edneo\u00a0 de 5 a 7mcg\/ml acontece ap\u00f3s 1 ou duas horas ap\u00f3s uma dose \u00fanica. Volume de distribui\u00e7\u00e3o \u00e9 aproximadamente 33 litros. Tempo de meia-vida de 2 a 4 horas.<\/p>\n
Precau\u00e7\u00f5es:
\nNefrotoxicidade e neurotoxicicidade s\u00e3o os efeitos adversos mais significativos.<\/p>\n
Uso cl\u00ednico:
\nIndicado no tratamento de infec\u00e7\u00f5es causadas por organismos suscet\u00edveis \u00e0s polimixinas E. Esse agente terap\u00eautico \u00e9 altamente efetivo contra Pseudomonas aeruginosa, no entanto, outros agentes s\u00e3o preferidos antes de se usar o colistin. Como sua absor\u00e7\u00e3o oral \u00e9 m\u00ednima, esse f\u00e1rmaco tem sido utilizado como profil\u00e1tico no preparo pr\u00e9-operat\u00f3rio (como descontaminante) (micromedex\u00ae).<\/p>\n
Armazenamento e estabilidade:
\nO produto pode ser armazenado em temperaturas entre 15 e 30\u00baC (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996). Solu\u00e7\u00e3o reconstitu\u00edda de colistin pode ser armazenada em temperaturas entre 15 e 30\u00baC e usadas em 24 horas (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996).<\/p>\n
Dosagem para adultos:
\n– equivalente-unidade<\/p>\n
1mg de colistin puro eq\u00fcivale a 30.000UI (Kucers & Bennett, 1987).
\n– oral:
\na dose usual de colistin \u00e9 de 5 a 15mg\/kg\/dia dividida em tr\u00eas tomadas. Doses maiores pode ser necess\u00e1rias (Prod Info Coly-Mycin\u00aeS Oral, 1993).<\/p>\n
– intravenoso:
\na dose usual intravenosa \u00e9 de 2,5 a 5mg\/kg\/dia divididas em 2 ou 4 aplica\u00e7\u00f5es, dependendo da severidade da infec\u00e7\u00e3o (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM Oral, 1996).<\/p>\n
– infus\u00e3o intravenosa cont\u00ednua:
\ninje\u00e7\u00e3o lenta de meia-dose total di\u00e1ria deve ser feita acima de 3 ou 5 minutos e a solu\u00e7\u00e3o remanescente do total da dose di\u00e1ria pode ser dilu\u00edda em salina (NaCl 0,9%; Dextrose 5% em NaCl 0,9%, Dextrose 5% em \u00e1gua; Dextrose 5% em NaCl 0,4%, Dextrose 5% em NaCl 0,225%, Ringer-Lactato ou glicose 10%. Administra\u00e7\u00e3o por IV lenta deve se iniciar uma a duas horas ap\u00f3s a dose inicial (a primeira metade IV em bolus) e se estender por 22 ou 23 horas. Em presen\u00e7a de disfun\u00e7\u00e3o renal, a velocidade de administra\u00e7\u00e3o deve ser reduzida (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996).<\/p>\n
– infus\u00e3o intravenosa intermitente:
\npara aplica\u00e7\u00e3o intermitente, recomenda-se o mesmo esquema de aplica\u00e7\u00e3o inicial em bolus de metade da dose di\u00e1ria e o restante a cada 12 horas em aplica\u00e7\u00f5es com tempo superior a 3 ou 5 minutos (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996).<\/p>\n
– preparo da solu\u00e7\u00e3o:
\nCada frasco ampola (150mg) deve ser dilu\u00eddo em \u00e1gua\u00a0 para inje\u00e7\u00e3o, dando uma concentra\u00e7\u00e3o de 75mg\/ml. A solu\u00e7\u00e3o deve ser agitada cuidadosamente para evitar a forma\u00e7\u00e3o de espuma.<\/p>\n
– dose intravenosa m\u00e1xima:
\na dose m\u00e1xima n\u00e3o deve exceder 5mg\/kg em pacientes com fun\u00e7\u00e3o renal normal (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996).<\/p>\n
– dosagem IM:
\ndependendo da gravidade da infec\u00e7\u00e3o, a dose IM usual \u00e9 de 2,5 a 5mg\/kg\/dia, administrado em 2 ou 4 aplica\u00e7\u00f5es (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996).<\/p>\n
– aerossol:
\nnebuliza\u00e7\u00e3o com colistin 1.500.000 UI tr\u00eas vezes ao dia tem sido utilizado para prevenir a recorr\u00eancia de infec\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias por P. aeruginosa em pacientes HIV positivo (Zylberberg et al, 1996).<\/p>\n
– uso na insufici\u00eancia renal:
\ndoses parenterais de colistin devem ser reduzidas em pacientes com disfun\u00e7\u00e3o renal devido ao prolongamento do tempo de meia-vida e do ac\u00famulo da droga (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996; Kucers & Bennett, 1987; Gibaldi & Perrier, 1972). Pacientes com filtra\u00e7\u00e3o glomerular\u00a0 maior que 50ml\/minuto devem receber 75% da dose normal. Pacientes com filtra\u00e7\u00e3o entre 10 e 50ml\/min devem receber 50% da dose usual, enquanto os pacientes com filtra\u00e7\u00e3o menor que 10ml\/min devem receber 25% de dose normal de colistin\u00a0 (Kucers & Bennett, 1987).<\/p>\n
– ajuste de dose durante hemodi\u00e1lise:
\nas polimixinas s\u00e3o pouco dializadas pela maioria m\u00e9todos de hemodi\u00e1lise e ajustes de dosagens n\u00e3o precisam ser ajustadas (Kucers & Bennett, 1987).<\/p>\n
Uso em pediatria:
\n– equivalente \u2013 unidade: idem dosagem para adulto (Kucers & Bennett, 1987).
\n– oral: idem (Prod Info Coly-Mycin\u00aeS Oral, 1993; Benitz & Tatro, 1988).
\n– intravenosa: idem (Benitz & Tatro, 1988).
\n– infus\u00e3o cont\u00ednua: idem (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996).
\n– preparo da solu\u00e7\u00e3o: idem (Benitz & Tatro, 1988).
\n– intramuscular: idem (Benitz & Tatro, 1988). Em neonatos, a o regime de dose sugerido \u00e9 2,5mg\/kg IM a cada 12 horas durante a primeira semana, passando a 8 em 8 horas nas semanas seguintes. Os neonatos devem ter a fun\u00e7\u00e3o renal monitorada para evitar uma nefrotoxicidade (Avery, 1981).
\n– dose m\u00e1xima: idem adulto (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996).
\n– dose m\u00e1xima em disfun\u00e7\u00e3o renal: idem adultos (Prod Info Coly-Mycin\u00aeM, 1996; Kucers & Bennett, 1987; Gibaldi & Perrier, 1972).<\/p>\n
Metab\u00f3litos:
\nColistimetate \u00e9 o metab\u00f3lito mais importante (MacAulay & Charles, 1967).<\/p>\n
Excre\u00e7\u00e3o:
\n– leite materno: desconhecido.
\n– Renal: 40% nas primeiras 8 horas (Kucers & Bennett, 1987). 65 a 75% nas 24 horas (Froman et al, 1970; MacKay & Kaye, 1964). Pacientes com disfun\u00e7\u00e3o renal apresentam altos picos s\u00e9ricos de colistin (Sande & Kaye, 1970).
\n– Tempo de meia-vida de elimina\u00e7\u00e3o: 1 a 4 horas (AMA, 1990; Kucers & Bennett, 1987; Axline et al, 1967).
\n– Elimina\u00e7\u00e3o extracorporal:
\n– Di\u00e1lise peritoneal: a remo\u00e7\u00e3o \u00e9 insignificante por di\u00e1lise peritoneal. Kucers & Bennett, 1987 e Greenberg & Sanford em 1967, reportaram que em 3 pacientes avaliados, a remo\u00e7\u00e3o do colistin foi de 1mg\/hora e o clearence foi de 11,3ml\/minuto, em outro estudo conduzido por Greenberg & Sanford, 1967.<\/p>\n
Precau\u00e7\u00f5es:
\n– gravidez
\n– disfun\u00e7\u00e3o renal
\n– miastenia gravis
\n– depress\u00e3o neuromuscular causada por cirurgia ou outros traumas.<\/p>\n
Rea\u00e7\u00f5es adversas:
\n– sangue: raros casos de leucopenia tem sido observado durante o tratamento com colistin, mas uma rela\u00e7\u00e3o causal definida n\u00e3o tem sido estabelecida (Kucers & Bennett, 1987).
\n– SNC: os sinais mais s\u00e9rios de neurotoxicidade s\u00e3o confus\u00e3o mental, coma, psicose, convuls\u00f5es ou ataxia (Koch-Weser et al, 1970; Prod Info Coly-Mycin(R)M, 1996; AMA, 1990).
\n– Efeitos end\u00f3crino-metab\u00f3licos: porf\u00edria induzida.
\n– Trato GI: transtornos gastrointestinais tem ocorrido com IM ou IV aplica\u00e7\u00f5es de colistin. N\u00e1usea e vomito s\u00e3o as rea\u00e7\u00f5es mais observadas (Kucers & Bennett, 1987). Um paciente que recebeu colistin por dois dias desenvolveu febre e s\u00edndrome desinteriforme. Este mesmo paciente tamb\u00e9m apresentou ulcera\u00e7\u00e3o retal e c\u00f3licas. A descontinua\u00e7\u00e3o do uso da droga e terapia de suporte com uso de ester\u00f3ides (betametasona) reverteu os sintomas em 15 dias (Andre, 1975).
\n– Renal: j\u00e1 relatada anteriormente. A nefrotoxicidade aparece em cerca de 20,2% dos pacientes tratados com colistin, sendo revers\u00edvel na maioria dos casos (Randall et al, 1970; Ryan et al, 1969; Swick et al, 1969; Brown et al, 1970; Price & Graham, 1970; Adler & Segel, 1971). Necrose tubular aguda pode resultar da administra\u00e7\u00e3o de colistin sem que seja precedida de disfun\u00e7\u00e3o renal progressiva. A disfun\u00e7\u00e3o renal induzida por colistin pode durar entre 1 e 2 semanas ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o do tratamento (Kucers & Bennett, 1987). Olig\u00faria pode ser resultante do emprego de altas doses, al\u00e9m daquelas recomendadas e fal\u00eancia renal aguda apareceu em 14 pacientes que receberam dose 6 vezes maior que a recomendada para tratamento de Klebsiella spp refrat\u00e1ria a outros antibi\u00f3ticos (Kucers & Bennett, 1987).
\n– F\u00edgado: ocasionalmente tem sido relatado o desenvolvimento de hepatotoxicidade com colistin e n\u00e3o est\u00e1 estabelecido uma rela\u00e7\u00e3o causal definitiva (Kucers & Bennett, 1987).
\n– Ocular: vis\u00e3o borrada pode aparecer durante o uso de colistin, sendo revertida ap\u00f3s diminui\u00e7\u00e3o ou descontinua\u00e7\u00e3o da administra\u00e7\u00e3o (AMA, 1990).
\n– Aparelho respirat\u00f3rio: tem sido observado apn\u00e9ia ap\u00f3s administra\u00e7\u00e3o IM de colistin. Bloqueio neuromuscular\u00a0 (do diafragma) induzido por colistin pode resultar em parada respirat\u00f3ria\u00a0 (Anthony & Louis, 1966; Decker & Fincham, 1971; Duncan, 1973; Niesel & Munch, 1974; Zauder et al, 1966; Gold & Richardson, 1965 & 1966).
\n– Pele: rashes, pruridos e urtic\u00e1ria tem sido associado ao uso de colistin (Kucers & Bennett, 1987).
\n– Efeitos m\u00fasculo-esquel\u00e9ticos: paralisia neuromuscular por bloqueio tem sido reportado durante a administra\u00e7\u00e3o de colistin (Decker & Fincham, 1971; Zauder et al, 1966; Duncan, 1973; Niesel & Munch, 1974; Gold & Richardson, 1965 & 1966).
\n– Outros: ingest\u00e3o acidental de altas doses pode resultar em parestesias, tonturas, hipotonia, arreflexia, ataxia e fal\u00eancia renal (Tripathi et al, 1970).<\/p>\n
Teratog\u00eanese:
\nFDA: categoria B (efeito embriot\u00f3xico) (Briggs et al, 1990.<\/p>\n
Intera\u00e7\u00f5es medicamentosas:
\n– amicacina: poss\u00edvel aumento no bloqueio muscular por inibir a acetilcolina em receptor pr\u00e9-sin\u00e1ptico e por competir com canais de Ca2+. Efeito adverso mais significante \u00e9 a depress\u00e3o respirat\u00f3ria.
\n– Capromicina: em uso concomitante com colistin, pode aumentar o bloqueio neuromuscular.
\n– Cefaclor: existem algumas evid\u00eancias que mostram que o uso concomitante com colistin aumenta a nefrotoxicidade.
\n– Bloqueadores da despolariza\u00e7\u00e3o neuromuscular: tem sido observado um efeito aditivo nos efeitos neuromusculares (Kronenfeld et al, 1986; Lindesmith et al, 1968; Fogdall & Miller, 1974; Gebbie, 1971; Zauder et al, 1966). Uso concomitante de colistin com pancur\u00f4nio pode aumentar a depress\u00e3o respirat\u00f3ria.<\/p>\n
Compatibilidade com outras drogas para administra\u00e7\u00e3o conjunta:
\n– acetilciste\u00edna
\n– amicacina
\n– ampicilina
\n– \u00e1cido asc\u00f3rbico
\n– cloranfenicol
\n– cimetidina
\n– cloxacilina
\n– difenidramina
\n– heparina
\n– kanamicina
\n– lincomicina
\n– meticilina (oxacilina)
\n– oxitetraciclina
\n– penicilina G s\u00f3dica e pot\u00e1ssica
\n– pentobarbital
\n– polimixina B
\n– ranitidina
\n– tetraciclina
\n– vitaminas do complexo B<\/p>\n
drogas incompat\u00edveis:
\n– carbenicilina
\n– cefazolina
\n– cefalotina
\n– cefapirina
\n– clortetraciclina
\n– cloxacilina
\n– eritromicina (lactobionato)
\n– hidrocortisona
\n– kanamicina (em doses acima de 4g\/l \u00e9 incompat\u00edvel com colistin em dextrose 5% em \u00e1gua \u2013 Trissel, 1988)<\/p>\n
mecanismo de a\u00e7\u00e3o:
\ncolistin \u00e9 uma polimixina obtida de culturas de Bacillus colistinus, antigamente chamado de Aerobacillus colistinus. Tamb\u00e9m \u00e9 conhecido como polimixina E, sendo estruturalmente e farmacologicamente relacionado com a polimixina B. O colestimetato \u00e9 a pr\u00f3-droga que, ap\u00f3s absor\u00e7\u00e3o \u00e9 hidroxilada em polimixina E ou colistina\u00a0 (Hardman et al, 1996). Sua a\u00e7\u00e3o \u00e9 bactericida e atua como um detergente cati\u00f4nico que interage com fosfolip\u00eddeos de membrana plasm\u00e1tica bacteriana (Hardman et al, 1996; AMA, 1990; Kucers & Bennett, 1987).<\/p>\n
Espectro de a\u00e7\u00e3o:
\nAs polimixinas s\u00e3o extremamente eficazes contra P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter sp., Salmonella sp., Shigella boydi, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Pasteurella sp e Vibrio cholera. Proteus sp, Providencia sp, Brucella e Serrattia sp. s\u00e3o resistentes \u00e0 colistin, que tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 ativo contra Naeisseira sp., bact\u00e9rias gram-positivas e diversos anaer\u00f3bios obrigat\u00f3rios ou fungos (AMA, 1990; Kucers & Bennett, 1987).<\/p>\n
Resist\u00eancia induzida:
\nResist\u00eancia cruzada entre colistin e polimixina B pode acontecer, mas n\u00e3o tem sido encontrada com outras classes de antibi\u00f3ticos (AMA, 1990).<\/p>\n
Sinergismo:
\nSMZ+TMP aumentam a atividade do colistin contra P. aeruginosa. Tamb\u00e9m tem sido observado aumento na atividade contra bacilos gram-negativos que s\u00e3o normalmente resistentes \u00e0 polimixina B.<\/p>\n
Uso terap\u00eautico:
\nFDA:
\n– aprovado como preparo no pr\u00e9-operat\u00f3rio em cirurgias abdominais somente em adultos. Efic\u00e1cia: efetivo.
\n– Fibrose c\u00edstica infeccionada \u2013 aprovado apenas para uso adulto como eficaz e efetivo.
\n– Enterite: aprovado para uso adulto e pedi\u00e1trico como eficaz e efetivo, mas com documenta\u00e7\u00e3o pobre.
\n– Infec\u00e7\u00f5es generalizadas: aprovado para uso adulto e pedi\u00e1trico. Documenta\u00e7\u00e3o boa para adultos e crian\u00e7as.
\n– Infec\u00e7\u00f5es oft\u00e1lmicas: aprovado apenas o uso adulto.
\n– Infec\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias por P. aeruginosa: aprovado apenas para uso adulto. Eficaz e efetivo.
\n– Pielonefrite: poss\u00edvel desenvolvimento de superinfec\u00e7\u00e3o por Proteus mirabilis e microorganimos gram-positivos (Cox, 1970).
\n– Gastroenterite por Shigella sp.: aprovado tanto para uso adulto quanto pedi\u00e1trico, sendo eficaz e efetivo nos dois. Documenta\u00e7\u00e3o boa.<\/p>\n
Efic\u00e1cia comparativa:
\n– ciprofloxacina: em estudo controlado, randomizado,\u00a0 500mg de ciprofloxacina via oral duas vezes ao dia,\u00a0 foi mais efetivo que a combina\u00e7\u00e3o de colistin com SMZ+TMP cada 8 horas na preven\u00e7\u00e3o de infec\u00e7\u00f5es em pacientes leuc\u00eamicos com granulocitopenia (Dekker et al, 1987).<\/p>\n
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Vladimir Antonini<\/p>\n